紫菀汤方药解读 临床治便秘与腹泻交替发作

从紫菀汤浅析陈无择的辨运论治思想特色陈言( 1131—1189) , 字无择,
号鹤溪, 宋代青田鹤 溪人, 其人幼年敏悟, 及长学医, 精于内科,
藉《三因方》 奠定了永嘉医派的学术基础 [1 ] 。《三因方》 原题为《三
因极—病源论粹》 , 后易名《三因极—病证方论》 , 简称 《三因方》 ,
撰成于淳熙甲午 , 共 18 卷, 内容 涉及内、 外、 妇、 儿各科,
载方千余首。它既是中医学中 的病因病理学著作,
也是研究现代运气学说的理论著
作之一。该书针对五运六气的时间阶段和气象特征而 制定的 16 首运气方剂,
又被称为三因司天方, 目前成
为当代学者研究的热点。笔者认为该方体现了陈无择 祟尚 “天人合一”
的整体观思想和辨运论治的学术特 色,
将该方应用于治疗肺系及其相关系统疾病疗效确
凿。为弘扬运气理论和三因方的特色诊疗方法, 有必 要以紫菀汤为切入点,
将其理法方药进行解读并结合 临床验案总结如下, 以飨同道。1 方药解读1. 1
紫菀汤的来源与方药组成 本文所述紫菀汤在 陈无择的 《三因极一病证方论》
和《三因司天方》 中均 有记载 [2 ] 。在 《五运时气民病证治》 中,
陈氏提出 “遇六 乙年, 从革之纪, 岁金不及, 炎火盛行。民病肩背瞀重,
鼽嚏, 血便注下。为水所复, 则反头脑户痛, 延及囟顶, 发热口疮,
心痛。方药组成: 紫菀茸、 白芷、 人参、 炙甘 草、 黄芪、 地骨皮、 杏仁 、
桑白皮 各等分。 每服四钱, 水盏半, 姜三片, 枣一枚, 煎 7 分, 去滓,
食前 服之 ” 。《三因司天方》 中载“六乙年紫菀汤, 岁金不 及, 炎火乃行,
民病肩背瞀重, 鼽嚏, 血便注下。复则头 脑户痛, 延及脑顶, 发热。口疮,
甚则心痛。主方紫菀 汤: 紫菀、 白芍、 人参、 黄芪、 杏仁、 地骨皮、
桑白皮、 甘草 各一钱, 生姜三片, 大枣两枚” 。比较二方, 大同小异,
根据后著中的缪问方解, 参考顾植山的《内经运气病 释》 [3 ] 的紫菀汤方,
本文认为前方中白芷当为白芍。紫菀汤适应证: 咳嗽喘满、 自汗衄血、
肩背瞀重、 血便注 下、 脑户连囟顶痛、 发热、 口疮、 心痛。主治病机: 肺虚
感热。1.2 陈氏紫菀汤与 《圣济总录》 紫菀汤比较 在北宋 政和年间(
1111—1118) , 宋徽宗赵佶崇信五运六气之 学, 组织御医而撰的《圣济总录》
中也有紫菀汤。该紫 菀汤的药物组成为: 紫菀 一两、 款冬花 一两、 桔梗
一两、 枳壳 一两、 陈橘皮 半两、 赤茯苓 一两半、 赤芍 药一两半、
百合一两半、 大腹两枚 。用法: 上为粗 末, 每服三钱匕, 水一盏,
煎至七分, 去滓, 食后温服, 1 日2 次。主治症状: 咳嗽, 咽喉闭塞,
短气喘乏, 连唾 不已, 寒从背起, 口中如含霜雪, 语无音声, 剧者唾血腥
臭, 干呕心烦, 耳闻风雨声, 皮毛悴, 面色白者。所属病 机为肺气不足,
脾虚气滞。两方除了君药同为紫菀外,
臣使等余药皆不同。观察方药立法为补肺气为主, 兼 健脾行气、
活血润肺等。而陈无择紫菀汤则是以肺虚 感热为立意,
可见同是运气理论的产物, 而立法遣方用 药却有本质不同。1.3
紫菀汤是辨运论治的结晶, 辨运制方的典范 陈 无择认为
“五运六气乃天地阴阳运行升降之常道” “五 运流行, 有太过不及之异” 。因此,
他强调“凡不合于德 化政令者, 则为变眚, 皆能病人” 。可见, 陈氏辨运论治
的思想中包含了运气的不正常状态是致病因素之一的 内容。他引经据典 :
“六经波荡, 五气倾移, 太过不及, 专胜兼并, 所谓治化, 人应之也,
或遇变眚, 聿兴灾沴, 因郁发以乱其真常, 不德而致折复, 随人脏气虚实而为
病者, 谓之时气。 ” 他的辨运论治思想, 阐释了时气致病 的概念,
也表明了其“辨运论治” 的核心思想是临证察 机时,
当以脏气虚实和时气变化为精要。论治时也要 注意 “与夫感冒中伤, 天行疫沴,
颖然不同” 。他引用前 哲 “知夫天地有余不足违戾之气, 还以天地所生德味而
平治之” 的观点, 来佐证其辨运论治的思想。可见, 陈
无择的紫菀汤初设时为岁运时气, 而实际上体现了陈 氏创立的 “辨运论治”
学术思想特色。陈氏既承接了仲 景 “观其脉证, 知犯何逆, 随证治之” 思想,
也启发了后 人运用运气理论的学术法门。例如明代张介宾提出了
“凡岁气之流行, 即安危之关系” 观点, 也强调了辨运论
治的重要性。然而陈无择强调, 辨运论治并非胶柱鼓 瑟,
而且叮嘱习医者注重临床应用的灵活性 — — —“达人 之见, 必顺天以察运,
因变以求气, 得其义, 则胜复盛衰 之理, 随其机而应其用也” 。总之,
紫菀汤是辨运论治 的结晶, 辨运制方的典范。1. 4 紫菀汤立足气机看病机,
法中有法, 方外有方 缪问认为 : “人生于地, 气应于天。天地之运气, 互为胜
复, 则脏腑之阴阳, 互为盛衰。衰则所胜妄行, 己虚而 彼实,
盛则薄所不胜, 己实则彼虚。 ” 可见, 紫菀汤是据 六乙年运气而设, 源于
“天人合一” 的整体观理念, 树立 了根据脏腑虚实和运气气机的论治新法
。“能因机辨 理者, 明医也” 。它可根据时气不同而有加减。因此,
紫菀汤既有定理, 又有变化, 随机加减, 法中有法, 方外
有方。六乙年为少商运岁金不及, 天气特点为“炎火流 行, 火胜水复 ”
。“若肺金自馁, 火乘其敝” , 故见“民病 肩背痛, 瞀重, 鼽嚏, 便血,
注下” 等症。本方之定法是 “补肺即当泻火” 。因“肩背为云门中腑之会, 肺脉所
循, 鼻为肺窍, 肺伤则鼽嚏。肺与大肠相表里, 气不下 摄, 则为便血、
注下。脏病而腑亦病” 。可见该方不仅 是专治肺系病证之方, 也是大肠系之方,
合了脏腑虚实 与天之寒热的两方面因素。考察药性配伍 , “紫菀性苦 温,
主下气和血, 寒热咸治。桑皮甘寒, 补血益气, 吐血 所需,
而尤赖参芪固无形之气, 即以摄走泄之阴也。气 交之火, 必定潜伏金中,
地骨皮甘平微苦, 能泻肺中伏 火, 止其血之沸腾。又肺苦气上逆,
泄之以杏仁之苦。 肺欲收, 敛之以白芍之酸。合之以甘草补土生金, 姜、
枣调和营卫, 缓诸药于至高之分, 而参、 芪得收指臂之 功” 。可知,
紫菀汤针对金运不足, 综合寒热时气, 立足 太阴肺脾, 放眼阳明大肠,
乃“补土生金, 实土御水” 的 大运气方。2 临床验案王某, 女, 51 岁, 2015
年 11 月 9 日 初诊。 主诉: 全身多汗 5 年, 便秘与腹泻交替出现 3 年。
现病史: 患者诉 5 年前绝经后开始出现多汗, 周身 乏力, 精神疲倦,
夜间白天均有汗出, 轻微活动后即如 雨下, 汗衫湿透。3
年前开始出现便秘与腹泻交替发 作。有时 3 ~5 天排便一次, 排便困难,
大便质干, 有时 早晨起床后出现腹胀、 腹泻。曾经多处延医诊疗, 排便
习惯略改善, 但诸症仍旧不止。刻诊见: 神清, 精神疲倦, 全身多汗, 胸闷、
乏力, 烦 躁易怒, 鼻塞恶寒, 大便秘结, 排便不畅, 大便黏, 排便
后肛门有灼热下坠感; 小便频数, 夜尿 2 ~4 次; 食欲一 般, 口不干,
睡眠差。舌淡暗红, 舌苔白厚腻, 脉沉滑。 诊断: 多汗症合并肠易激综合征,
以清热祛湿为 法, 拟方八正散加减。处方如下: 通草 12 g, 车前子 20 g,
滑石 30 g, 瞿麦、 萹蓄各 10 g, 泽泻 20 g, 炒白术 30 g, 茯苓 10 g,
大枣 30 g。3 剂, 水煎服, 每日早午饭后服用。 二诊( 11 月 14 日) :
患者诉服用上方后, 小便白天 频数, 夜间次数略减, 余症未见缓解。查:
面色萎黄, 舌 淡暗红、 苔白黄厚腻, 脉沉滑。改方为三因司天紫菀汤 加减:
紫菀 30 g, 白芍 10 g, 太子参 30 g,五味子 10 g, 黄芪 30 g, 杏仁 30
g, 桑白皮 10 g, 云茯苓 30 g, 白术 30 g,炙甘草 10 g, 辛夷 15 g。共 5
剂。 三诊( 11 月20 日) : 服用上药后, 多汗明显缓解, 大 便习惯自第 4
剂药时开始好转, 仍有胸闷乏力, 睡眠 差, 夜尿 2 次。查: 面色萎白,
精神疲倦, 舌淡暗红、 苔 白厚腻, 脉沉细滑。守前方, 加黄芪至 90 g,
当归 10 g, 白术 50 g, 麻黄 5 g, 桂枝 6 g。继续服用 7 剂。 四诊( 11
月28 日) : 精神可, 胸闷已除, 多汗多在劳 累后发作, 睡眠好转;
排大便每日 2 次, 性状正常, 无便 秘和晨起后腹泻的情况。查: 舌淡暗红、
苔白略腻, 脉 沉细。考虑邪去正气尚虚, 改为八珍汤重用黄芪善后。 随访:
患者进食后少许汗出, 余症皆无。按 初诊考虑病机复杂, 外寒、 内湿、
郁火、 气虚, 故拟八正散利湿驱邪, 以探前路, 因虑木通之毒, 故代
之以通草。二诊时, 症状缓解不显, 又起热象, 故思时 气为乙未弱金年,
从革之纪, 炎火流行, 寒水所复, 肺气 虚弱, 感受热邪,
影响肺脾和大肠燥金所致。太阴开机 不利,
则腠理皮毛开合失常故多汗之主症。脾为中焦 主帅, 居于太阴地界,
元气升降之轴心, 气血生化之源 泉, 运转困难而致肺肠诸症蜂起。辨运论治,
惟紫菀汤 切合时机病机。来源:上海中医药杂志 作者:樊毓运 金鑫 孙百荣
庄晴 朱章志

女性,28岁,已婚未生育,便秘与腹泻交替发作3年余,今年2月开始阵发性左下腹隐痛,偶有刺痛感,左腹股沟处隐痛,酸胀感明显,便质烂,可见粘液样物质,便后疼痛缓解,月经期间腹痛好转,多次妇科B超未见异常,激素水平正常范围,查体剑突下及左下腹轻微压痛,无反跳痛,未及包块,05-15肠镜检查示慢性结肠炎,乙状结肠近降结肠处见一半球型隆起,表面光滑,蠕动时明显,近期准备做腹部CT进一步了解病情。

江苏省中医院著名中医肛肠病专家朱秉宜教授,行医60余载,对医术精益求精,勇于创新,擅长治疗各种肛肠疑难疾病。笔者在此介绍其以腑病脏治之法治疗慢传输型功能性便秘的经验,以供医者参考。

男性,57岁,病历号G-39858腹泻便秘交替。间歇性便血一年。一年来腹泻,便秘交替,间歇性便血。便血量不多,色暗红或鲜红色。与粪质相混。有时大便失禁,下腹隐痛。食欲减退,逐渐消瘦。发病来,无心慌,不气短。在当地医院按”肠结核”治疗效果不佳。于是转来本院进行诊治。小便色清,淡黄。无哮喘或上腹痛,呕吐史。无药物过敏史。无外地住居史。无结核病史。体温36.5oC.P80次/分。R24次/分。BP130/80mmHg.全身皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结不大。消瘦。慢性病容。双侧瞳孔等圆等大。对光反射灵敏。咽不红。扁桃体不大。甲状

临床运用《古今中医效验秘方宝典》中载赵恩俭(注:赵恩俭为首批全国500名老中医药专家之一)治老年人便秘方,治疗老年人功能性便秘,疗效甚佳,特介绍如下:

详究病因 制“肠痹汤”

基本方:黄芪30克,银花、当归、肉苁蓉各10克,白芍、火麻仁各15克,厚朴、酒大黄各5克,威灵仙8克。水煎分3次服,每日1剂。并嘱患者纠正不良饮食习惯,多食粗纤维含量高的食物,养成多饮水的习惯,纠正不良排便习惯,养成良好的生活习惯,生活起居要有规律,适当参加活动,特别是腹肌的锻炼,保持乐观的精神状态。

慢性功能性便秘以长期少便意,大便干燥,排出困难,无器质性病变为临床特征。其病程漫长,患者每多长期服用大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等蒽琨类泻剂,不仅再服无效,甚则病情日益加重,可导致泻剂结肠、大肠黑变病等不良后果。

疗效:治疗47例,除3例未坚持用药外,其余44例均取得满意疗效,临床症状消失或减轻,每日或隔1、2日排便一次,且排便干燥难解明显减轻。总有效率达93.6%。

澳门皇冠金沙网站,临床所见患者青壮年颇多。常见症状除数日无便意、粪便干硬、排便艰难外,多伴腹胀、腹隐痛、口干少津、口臭、口腔溃疡、尿频、尿不尽、面部痤疮、纳谷不香等。

体会:中医学对便秘的治疗历来强调需从整体出发,针对病因,调节饮食、起居、情志,遵“保胃气,存津液”的原则,合理用药,反对滥用泻剂,伤气耗液。老年人便秘多属阴虚血燥,气虚不运。本方有益气养液,润肠导滞之功效,适于治疗老年人便秘,临床应用疗效确切,值得推广。

朱秉宜究其成因,与不良生活习惯密切相关:如过食辛辣厚味、醇酒炙博,饮食过于精细,久坐少动,工作节奏快,精神压力大,起居无规律等。饮食不节,起居无常以致损伤脾土,脾运失健而津不四布;或燥热燔金,肺燥耗津;或肾阴亏损,真阴耗散,津液亏少,津不润肠。

针对这类便秘,朱秉宜通过继承和挖掘文献,与临床融会贯通,拟就“肠痹汤”一方,随诊加减,付之临床多年,收效显著。

肠痹汤方药:南沙参20克,麦冬20克,玄参30克,生熟地各20克,杏仁10克,紫菀10克,桔梗6克,升麻10克,生白术30克,当归20克,桑葚子15克,知母10克,枳实15克,枳壳15克,瓜蒌皮20克,瓜蒌子20克。

服法:每剂浓煎600毫升,分早中晚饭后服。连服3~6个月,以求巩固疗效。

方中运用南沙参、麦冬、玄参补肺养阴,熟地补肾生津为主药,杏仁、紫菀、桔梗开宣肺气,升麻升肺清气,白术健脾助运,当归、桑葚子养血润肠,生地、知母滋阴清热,枳壳、枳实理气导滞,瓜蒌皮、子润肠。此方以治肺为主,补肾健脾为次,佐以养血理气导滞润肠,具有能补能通,养阴不滋腻,健脾行气,润肠而不伤阴,标本同治的特点。

随证加减:老年气血亏损加黄芪、党参各20克;纳呆者加焦山楂10克,焦谷麦芽各20克;尿频、尿不尽者加山茱萸10克,益智仁10克;依旧少便意、粪便坚硬者加火麻仁20克,增加生白术用量,最多可用60克;排便通顺后去紫菀、桔梗、枳实,酌情减少枳壳、瓜蒌皮、子用量。

审证求治 治病求本

古人云“凡治病必求于本。”
朱秉宜以肠痹汤治疗慢传输型功能性便秘,不治大肠,不用泻药,以宣肺清热,养阴生津,健脾助运,养血润肠,理气导滞之品,以求肺、脾、肾对大肠宣导传化功能的健全,从而肠燥得润,大便自通。

他称肠痹汤是学习先贤腑病脏治之法的心得之作。先贤朱丹溪首创开降肺气,疏通传导,上窍开泄,下窍自通之说;叶天士有肠痹之说并效仿丹溪之法治便秘。

清·陈士铎腑病脏治便秘云:“人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠,而肾经之水,仅足自顾。又何能旁流以润溪涧。药用熟地三两,玄参三两,升麻三钱,火麻子一钱,牛乳一碗,水二钟。”眉批:“润燥至神汤,一剂不解,二剂必大便矣。此法之妙,全在不润大肠,而补肾,犹妙不止补肾,而且补肺。更妙不止补肺,而且升肺,盖大肠居于下流,最难独治,必须以肾经调治,从肺经以清之。气既下行,沉于海底。非用升提之法,则水柱闭塞而不通,启其上孔,则下孔自然流动,次下病治上法,亦腑病脏治之法也。”

肠痹汤也是秉承了朱丹溪开降肺气,“提壶揭盖法”和陈士铎以治肺、治肾治疗便秘的学术思想。同时又重用白术,无疑是对脾运功能的重视。肺主气,与大肠相表里,肾主五液,脾主运化,脾运健旺而协调于肺肾之间,则津液精微散布全身,滋养躯体。

朱秉宜常强调“脾健不在补,贵在运”,强调运脾才能去陈纳新,促进脾胃升降功能的正常运转。只有脾胃健运,津液四布,才能健全“清阳出上窍,浊阴出下窍”的正常升降运动。并且,血和津液的生成都来源于水谷精气,都有滋润和濡养的作用,故有“津血同源”之说,加入养血之品可使体内津液充盈,肠道得于濡润。治疗慢传输型功能性便秘不仅是缓解症状,更重要的是恢复正常肠动力和排便生理功能,才能治愈,否则便秘会伴随终生。

而肠痹汤实是肺、肾、脾三脏同治之法,既能开泄上窍,又能增液健运化,增强了润燥的治疗功能,避免了峻利之品耗伤正气。随着津液充裕、阴阳协和,肠燥得以改善,大便才得以自通。

典型验案

马某,女,46岁,2011年9月16日来诊。

患者3年来少有便意,大便3~5日1行,腹胀满,便干如栗,粗硬难解,便时肛门疼痛,时大便出血,血色鲜红,伴腹胀,口臭,口干欲饮,食欲不振,神疲乏力。曾服用果导、番泻叶,外用开塞露等治疗。肠镜示:肠道未见异常。局检:肛周欠平整;肛门指诊:直肠内可以触及干结大便,直肠壁未触及明显肿块;镜检,母痔区痔核隆起。舌质红,少津舌苔白腻,脉沉。

西医诊断:慢传输型便秘,内痔。

中医诊断:便秘,内痔。证属气阴两亏,肠失濡润,运化失司,治以宣肺清热,养阴生津,导滞助运法。

组方:南沙参20克,麦冬20克,玄参30克,生熟地各20克,杏仁10克,紫苑15克,砂仁5克,升麻10克,生白术40克,当归20克,桑葚子15克,知母10克,枳实15克,枳壳15克,瓜蒌皮20克,瓜蒌子20克
。每日1剂,每剂浓煎600毫升,分早中晚饭后服。

上方连服14剂,大便通畅。1~2日1行,腹胀,口臭已有减轻,无便血。口干为甚,纳欠香。原方去砂仁、桔梗、紫菀加乌梅10克,焦山楂15克,焦谷麦芽15克。

患者又经近1月调治,大便1日1行。其间夜寐差,原方加柏子仁25克,夜交藤15克。并嘱调整合理的饮食结构,补充足量膳食纤维,保持肠道内微生物平衡,促进肠道正常运动。

服用3月后,大便1~2日1行,质软,诸证消失。非比麸巩固疗效,至今无便秘困扰。

按:正如《温病条辨》所说:“水不足以行舟,而结粪不下者”,
本患者近3年来大便干结难解,证属气阴两亏,肠失濡润,运化失司,拟肠痹汤加减。以宣肺清热,升清降浊,肠腑气机得以通畅,实是“提壶揭盖”之妙用。但阴伤是根本,必须注重滋阴润肠通便。

本方以清肺热、补肾水,升清降浊,养血润肠而达通便。便秘不可急功近利,妄用攻伐之剂,以取速效。本案虚实夹杂,治疗当虚实兼顾,扶正的同时,还要通肠道积滞。治疗的目的并非改变便秘这一症状,其他如腹胀、口臭、口干、食欲不振,神疲乏力等症状也会随之解决。

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